Leczenie bólu

Zastrzyk w bark: blokada, kwas hialuronowy czy kriolezja?

Pacjenci z bólem barku często przychodzą z gotowym pytaniem: blokada, kwas hialuronowy, a może coś innego? Zacznijmy od nazw. Zastrzyk ze sterydem, podany samodzielnie albo razem z lekiem znieczulającym, potocznie nazywamy blokadą, więc „steryd” i „blokada” to w barku ta sama metoda. Kriolezja nie jest kolejnym zastrzykiem z lekiem: to zabieg przezskórny, w którym lekarz wprowadza cienką sondę i działa na nerw niską temperaturą. W praktyce o wyborze decyduje przyczyna bólu, a nie nazwa zabiegu. Zestawiamy trzy metody, które wykonujemy w Instytucie Chirurgii Barku (IChB) w Szczecinie, i piszemy uczciwie, czego każda z nich nie zrobi.

Najpierw USG: lekarz sprawdza, co w barku boli, zanim zaproponuje zastrzyk. Zdjęcie poglądowe.

Najpierw rozpoznanie, potem zastrzyk

„Ból barku” to objaw, a nie rozpoznanie. Ten sam ból przy podnoszeniu ręki może pochodzić z zapalonej kaletki, z przeciążonego lub uszkodzonego ścięgna stożka rotatorów, ze złogu wapnia w ścięgnie, z zesztywniałej torebki stawowej przy barku zamrożonym, ze zmian zwyrodnieniowych stawu albo z podrażnionego nerwu. Czasem źródło nie leży w barku wcale, tylko w kręgosłupie szyjnym. Wtedy żaden zastrzyk w bark nie pomoże, o czym piszemy w tekście Rwa barkowa: gdy ból barku i ręki pochodzi z kręgosłupa szyjnego.

Dlatego wizyta w IChB zaczyna się od rozmowy i badania barku, a gdy jest potrzebne, od USG wykonywanego na tej samej wizycie. Dopiero gdy wiadomo, co jest źródłem bólu, lekarz proponuje konkretny zabieg albo mówi, że zastrzyk w tej sytuacji nie ma sensu. Zabiegi wykonujemy pod kontrolą USG: lekarz widzi na ekranie miejsce podania i prowadzi igłę dokładnie tam, gdzie lek ma zadziałać. Jak to wygląda krok po kroku, opisuje radiolog w artykule Iniekcja pod kontrolą USG: jak przebiega i po co lekarzowi obraz.

Trzy metody w skrócie

Poniżej każda metoda w trzech pytaniach: co to jest, kiedy ją stosujemy i czego od niej nie oczekiwać. Szczegóły są w kolejnych częściach artykułu.

• Blokada. Steryd, sam albo z lekiem znieczulającym, podany pod kontrolą USG w miejsce, z którego pochodzi ból. Stosujemy przy zapaleniu kaletki lub ścięgna, w barku zamrożonym w fazie bólowej i przy silnym bólu, który nie pozwala ćwiczyć. Zmniejsza ból i zapalenie, ale nie naprawia ścięgna, nie usuwa zwapnienia i nie leczy przyczyny.
• Kwas hialuronowy. Substancja podawana do stawu głównie przy zmianach zwyrodnieniowych. Chroni chrząstkę, nie gasi stanu zapalnego. Nie odbudowuje chrząstki i nie cofa zwyrodnienia.
• Kriolezja. Zabieg przezskórny: sonda wprowadzona pod kontrolą obrazu schładza wybrany nerw przewodzący ból, który na pewien czas przestaje przewodzić sygnały bólowe. Rozważamy ją przy przewlekłym bólu, po kwalifikacji. Nie jest preparatem i nie usuwa przyczyny bólu.

Osobną grupą są zwapnienia ścięgien barku. Tu oprócz blokady w grę wchodzą fala uderzeniowa i barbotaż, czyli nakłucie i płukanie zwapnienia pod kontrolą USG. Różnice między nimi opisujemy niżej, w części o zwapnieniach.

W barku nie wykonujemy hydrodysekcji nerwu, bo ta metoda nie dotyczy tego stawu. Stosujemy ją przy ucisku nerwu w okolicy nadgarstka i łokcia, co opisujemy w artykule Hydrodysekcja nerwów: na czym polega uwalnianie nerwu pod kontrolą USG.

Blokada: najczęstszy zastrzyk w bark

Blokada to zastrzyk ze sterydem, czyli silnym lekiem przeciwzapalnym, podanym samodzielnie albo razem z lekiem znieczulającym. W barku podajemy ją pod kontrolą USG w jedno z czterech miejsc: do przestrzeni podbarkowej, do stawu ramienno-łopatkowego, do stawu barkowo-obojczykowego albo w okolicę wcięcia nadłopatkowego górnego, gdzie przebiega nerw nadłopatkowy. Ulga pojawia się zwykle w ciągu kilku dni i utrzymuje od kilku do kilkunastu tygodni.

Najważniejsze jest to, do czego ten czas służy. Gdy silny ból barku nie pozwala ćwiczyć ani pracować z fizjoterapeutą, celem blokady jest zmniejszenie dolegliwości tak, żeby można było rozpocząć albo kontynuować rehabilitację. Zastrzyk może ją wspierać, ale jej nie zastępuje: bez ćwiczeń daje zwykle tylko przerwę w bólu. Jak wykorzystać ten okres, opisują nasi fizjoterapeuci w tekście Po zastrzyku w bark: jak ćwiczyć, kiedy ból zelżał.

Blokada bywa też narzędziem diagnostycznym: jeśli po niej ból wyraźnie słabnie, wiemy, z którego miejsca pochodzi. Ma jednak swoje granice. Nie naprawia uszkodzonego ścięgna i nie usuwa zwapnienia, a wielokrotnie powtarzana nie jest obojętna dla tkanek, bo steryd może osłabiać ścięgno. U osób z cukrzycą przejściowo podnosi poziom glukozy, według relacji pacjentów zwykle na około dobę, dlatego wymaga dodatkowej ostrożności. Więcej o tym, na co uważać przy chorobach przewlekłych, pisze reumatolog w artykule Zastrzyk sterydowy w bark przy cukrzycy i chorobach reumatycznych: na co uważać.

Kwas hialuronowy: inny cel niż blokada

Kwas hialuronowy w barku rozważamy w zasadzie tylko przy zmianach zwyrodnieniowych stawu. Jego zadanie jest inne niż zadanie blokady: steryd w blokadzie wygasza stan zapalny, kwas działa chondroprotekcyjnie, czyli chroni chrząstkę stawową. Nie są to więc metody zamienne, tylko metody do różnych sytuacji.

Schemat podania zależy od preparatu. Niektóre kwasy podaje się raz, w pojedynczym wstrzyknięciu z potrójną dawką, inne w trzech podaniach w odstępach tygodniowych. O wyborze preparatu i liczbie podań decyduje lekarz po badaniu. Kwas nie odbudowuje chrząstki i nie cofa zwyrodnienia, może natomiast zmniejszyć ból i poprawić ruch w stawie.

Kriolezja: gdy ból jest przewlekły

Kriolezja nie polega na podaniu kolejnego leku. To zabieg przezskórny: lekarz pod kontrolą obrazu wprowadza cienką sondę w pobliże wybranego nerwu przewodzącego ból z barku, a końcówka sondy schładza go do bardzo niskiej temperatury. Nerw na pewien czas przestaje przewodzić sygnały bólowe, a jego osłonka pozostaje nienaruszona, więc z czasem nerw się regeneruje.

Rozważamy ją przy przewlekłym bólu barku, gdy inne metody nie wystarczają albo działają zbyt krótko. Zabieg poprzedza kwalifikacja: wywiad, badanie, ocena wyników badań obrazowych, a zwykle także blokada diagnostyczna, która pokazuje, że ból rzeczywiście przewodzi dany nerw. Kriolezja nie usuwa przyczyny bólu, może natomiast na dłużej zmniejszyć dolegliwości i ułatwić rehabilitację. Więcej piszemy w artykule Kriolezja barku: leczenie bólu bez operacji.

Zwapnienia w barku: blokada, fala uderzeniowa czy barbotaż

Przy objawowych zwapnieniach ścięgien barku pacjent ma do wyboru kilka dróg, a każda działa inaczej:

• Blokada ze sterydem służy przede wszystkim zmniejszeniu bólu i zapalenia. Nie usuwa zwapnienia.
• Fala uderzeniowa, szczególnie skupiona, wykorzystuje impulsy akustyczne, które mogą zmniejszać ból i sprzyjać wchłanianiu złogu przez organizm. To zabieg fizykoterapii, bez nakłucia. W Instytucie stosujemy falę skupioną.
• Barbotaż polega na nakłuciu i płukaniu zwapnienia pod kontrolą USG, z próbą usunięcia jego zawartości. Opisujemy go w artykule Zwapnienia w barku: kiedy pomaga barbotaż pod kontrolą USG.

Te metody nie są zamienne i nie dają takiego samego efektu. Nie każde zwapnienie kwalifikuje się do fali uderzeniowej ani do barbotażu: znaczenie mają obraz w USG, konsystencja, wielkość i położenie złogu, faza choroby oraz nasilenie dolegliwości. Przy bardzo silnym bólu pierwszym celem bywa jego opanowanie. Lekarz omawia z pacjentem opcje, które w jego przypadku mają sens, i bierze pod uwagę jego preferencje, na przykład chęć uniknięcia nakłucia. O fali uderzeniowej i innych zabiegach fizykoterapii piszą nasi fizjoterapeuci w artykule Terapia manualna czy fizykoterapia.

Lek trafia tam, gdzie powstaje ból, a nie „do barku” w ogóle. Ilustracja poglądowa.

Ile razy można robić zastrzyk w bark

W Instytucie nie podajemy z góry ustalonego limitu zastrzyków w to samo miejsce ani sztywnego odstępu między nimi. O rodzaju i liczbie iniekcji decyduje lekarz po badaniu. Kierujemy się kilkoma zasadami:

• pierwszy zastrzyk jest testem, a brak poprawy po nim zmienia plan leczenia, zamiast prowadzić do kolejnego takiego samego zastrzyku,
• przy kwasie hialuronowym liczba podań wynika z wybranego preparatu, jedno podanie albo trzy podania w odstępach tygodniowych,
• jeśli zastrzyki przestają działać albo działają coraz krócej, to sygnał do ponownej oceny barku, a czasem do konsultacji operacyjnej.

Czy zastrzyk w bark boli i co po nim

Skóry w miejscu wkłucia nie znieczulamy. Mimo to większość pacjentów opisuje zabieg jako krótki i dobrze znośny, a kontrola USG pozwala lekarzowi trafić w miejsce podania bez szukania. W samym zastrzyku, zwłaszcza w blokadzie, jest środek znieczulający, dlatego ból bezpośrednio po iniekcji w większości przypadków praktycznie ustępuje.

To jednak nie koniec historii. W ciągu kilku dni po zabiegu ból w miejscu podania może, choć nie musi, się nasilić. Uprzedzamy o tym pacjentów przed wyjściem z gabinetu, żeby ten moment nie był niespodzianką.

Po zastrzyku można normalnie funkcjonować. Warto unikać nadmiernej aktywności sportowej, żeby nie przeciążać stawu albo miejsca, w które podano lek. Indywidualne zalecenia na dany dzień przekazuje lekarz po zabiegu.

Gabinet zabiegowy Instytutu: tu wykonujemy iniekcje pod kontrolą USG.

Jak wygląda wizyta w IChB

1. Rozmowa o objawach i dotychczasowym leczeniu oraz przegląd wyników badań.
2. Badanie barku i, gdy jest potrzebne, USG na tej samej wizycie.
3. Decyzja: czy zastrzyk ma sens, jaki i w które miejsce, a może lepsza będzie inna metoda.
4. Zabieg pod kontrolą USG, często na tej samej wizycie.
5. Zalecenia po zabiegu i plan rehabilitacji. Zwykle można wrócić do domu tego samego dnia.

Czas całej wizyty zależy od lekarza i rodzaju zastrzyku. Samo wykonanie iniekcji to zwykle około pięciu minut więcej niż standardowa wizyta, barbotaż trwa dłużej.

Na wizytę warto zabrać wyniki wcześniejszych badań obrazowych z opisami, listę przyjmowanych leków i informację o chorobach przewlekłych. Osoby przyjmujące leki przeciwkrzepliwe najczęściej nie muszą ich odstawiać przed zastrzykiem, ale muszą o nich powiedzieć lekarzowi i nie odstawiać ich samodzielnie. Przy warfarynie lub acenokumarolu lekarz może zapytać o aktualny wynik INR.

Gdy zastrzyk to za mało

Zastrzyki są jednym z narzędzi, a nie całym leczeniem. Jeśli ból wraca mimo prawidłowo dobranych zabiegów i rehabilitacji, rozważamy inne metody. Gdy przyczyną jest uszkodzenie, którego zastrzyk nie naprawi, na przykład rozległe przerwanie ścięgna, potrzebna jest konsultacja ortopedy operującego bark.

Więcej o zastrzykach przy konkretnych chorobach barku piszemy w tekstach Uszkodzenie stożka rotatorów: jak zmniejszyć ból bez operacji oraz Bark zamrożony: jak opanować ból, który budzi w nocy.

Ile kosztuje zastrzyk w bark

Orientacyjne ceny w IChB: konsultacja z iniekcją sterydu pod USG 550 zł, iniekcja pod USG bez konsultacji po wcześniejszej kwalifikacji 250 zł, konsultacja z podaniem kwasu hialuronowego 900 zł, barbotaż zwapnienia pod USG 500 zł, blokada regionalna nerwów obwodowych stawu od 800 do 1400 zł zależnie od zakresu. Pełny i aktualny cennik jest na stronie Cennik: zabiegi ambulatoryjne.

Najczęstsze pytania

Czy mogę sam wybrać, który zastrzyk dostanę?
Możemy o tym rozmawiać, ale decyzja wynika z rozpoznania. Zastrzyk dobrany do niewłaściwej przyczyny nie pomoże, nawet jeśli jest droższy.

Czy w Instytucie podaje się osocze do barku?
Nie. Ból barku najczęściej ma podłoże mechaniczne, na przykład uszkodzone ścięgno, zapaloną kaletkę albo zmiany zwyrodnieniowe, a nie takie, w którym osocze bogatopłytkowe ma sens. Osocze bywa jedną z opcji w innych stawach, na przykład w łokciu, gdy rehabilitacja nie przynosi efektu, o czym piszemy w artykule Zastrzyk w łokieć: steryd czy osocze przy łokciu tenisisty i golfisty.

Czy fala uderzeniowa usunie zwapnienie tak jak barbotaż?
Nie należy tego tak traktować. Fala uderzeniowa może zmniejszać ból i sprzyjać wchłanianiu złogu, a barbotaż to nakłucie i płukanie zwapnienia z próbą usunięcia jego zawartości. To różne metody do różnych sytuacji, a wybór zależy od obrazu w USG i nasilenia dolegliwości.

Co po zastrzyku?
Można normalnie funkcjonować. Warto unikać nadmiernej aktywności sportowej, żeby nie przeciążać stawu albo miejsca, w które podano lek. Jeśli zabieg wymaga innych zaleceń na dany dzień, lekarz przekazuje je indywidualnie.

Czy trzeba odstawić leki przeciwkrzepliwe przed zastrzykiem?
Zwykle nie. Trzeba jednak poinformować lekarza, jakie leki się przyjmuje, i nie odstawiać ich samodzielnie. Przy warfarynie lub acenokumarolu lekarz może zapytać o aktualny wynik INR.

Czy potrzebuję skierowania?
Nie. Na konsultację i zabieg w IChB można umówić się bez skierowania.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Dobór leków i zabiegów, w tym decyzja o zastrzyku, wymaga indywidualnej oceny lekarza.